Convenzione assicurativa

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In caso si debbano iscrivere più di tre veicoli contattare il club.

Dati del proprietario del veicolo

Nome e cognome (richiesto)

Luogo e data di nascita (richiesto)

Professione (richiesto)

Provincia di residenza (richiesto)

Codice Fiscale (richiesto)

Telefono (richiesto)

E-mail (richiesto)

Elenco dei veicoli da assicurare: (i dati devono essere inseriti per ogni veicolo)

Veicolo n°1

Marca e modello (richiesto)

Mese e anno di prima immatricolazione
(richiesto)

Targa (richiesto)

Situazione assicurativa (richiesto)
 appena acquistato attualmente assicurato altro

Se attualmente assicurato indicare la scadenza

Se attualmente assicurato indicare la classe di merito

Veicolo n°2

Marca e modello (richiesto)

Mese e anno di prima immatricolazione
(richiesto)

Targa (richiesto)

Situazione assicurativa (richiesto)
 appena acquistato attualmente assicurato altro

Se attualmente assicurato indicare la scadenza

Se attualmente assicurato indicare la classe di merito

Veicolo n°3

Marca e modello (richiesto)

Mese e anno di prima immatricolazione
(richiesto)

Targa (richiesto)

Situazione assicurativa (richiesto)
 appena acquistato attualmente assicurato altro

Se attualmente assicurato indicare la scadenza

Se attualmente assicurato indicare la classe di merito

Altro

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Il preventivo e quanto relativo alle pratiche assicurative verrà gestito direttamente dalle Compagnie convenzionate.

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